Regole ignote

CTA Adriano GANDINI

 

 Figura 1

Figura 1 - L'ATR 42-300 dell'incidente

TIPO A/M   ATR 42-300 (AT43)
MATRICOLA   F-OHFV
DATA E ORA   12-11-1999 11:14 LT
LOCALITA'   Mitrovica, Kosovo - Serbia e Montenegro
MORTI   24
FERITI   0
DANNI   A/m distrutto

FATTI ED ANALISI

L'incidente

Alle 09:11 LT del 12 Novembre 1999 il volo charter KSV3275 - operato dalla compagnia italiana SiFly, per conto del World Food Program (WFP) delle Nazioni Unite con un ATR 42-300, immatricolato come F-OHFV (vedi Figura 1) - decolla dall'aeroporto di Roma/Ciampino (LIRA) diretto all'aeroporto di Pristina (LYPR - Serbia e Montenegro) con FPL IFR; a bordo, oltre al Comandante (PNF), al Primo Ufficiale (PF) e ad un'assistente di volo, ci sono 21 passeggeri.

Alle 10:57 LT l'a/m, volando a FL 140, si trova in prossimità dell'intersezione XAXAN (30 NM a SSE di Pristina, punto d'ingresso standard nello spazio aereo del Kosovo, vedi Figura 4), quando viene trasferito dall'ACC di Skopje al RADAR/APP di Pristina, gestito da personale militare della Royal Air Force (RAF) britannica e dotato di un radar primario (PSR) della portata di circa 60 NM.

Il controllore identifica l'a/m e chiede quali siano le condizioni di volo, il Comandante risponde "VFR"; il CTA chiede allora conferma all'a/m se vuole essere vettorato per l'ILS ("... confirm you want the vectors for the ILS?") ed il Comandante risponde in modo affermativo; a questo punto il CTA avvisa l'a/m che il servizio informazioni radar fornito è limitato a causa delle prestazioni degradate del sistema radar e di virare a sinistra per prua 350° ("... radar information service limited due to poor radar performance, turn left heading 350", vedi Figura 2), inserendo l'a/m in un sottovento sinistro per pista 17.

Nei minuti successivi, l'a/m viene autorizzato a scendere a 4600 FT (minima radar) e a virare a sinistra per prua 340°; alle 11:10 LT il CTA informa l'a/m che ora è numero 2 in sequenza, a causa di un traffico più veloce che si trova 5 NM dietro al volo KSV3275, pertanto viene istruito a mantenere la prua (340°).

La situazione meteorologica sull'aeroporto di Pristina e nelle vicinanze non è delle migliori, dato che il relativo METAR emesso alle 10:50 LT riporta: vento 340°/7 KTS, visibilità 4 km, few 1000 FT, broken 2000 FT e overcast 3000 FT, quindi è più che ragionevole supporre che l'a/m, data la quota di 4600 FT, non sia più in condizioni VMC, anche se i piloti non ne fanno menzione in frequenza.

Alle 11:13 LT, mentre l'a/m numero 1 si trova già in finale e viene autorizzato all'atterraggio per pista 17, a bordo dell'ATR 42-300 i piloti sono infastiditi dal ritardo subito e ritengono di essere stati penalizzati dal CTA - come risulta dall'analisi del CVR - pertanto il Comandante comunica al CTA, in modo risoluto, l'intenzione di atterrare ("... I want to land"); l'a/m, nel frattempo, mantenendo una prua di 340°, una quota di 4600 FT ed una velocità (IAS) di circa 160 KTS, ha raggiunto una posizione di 25 NM a Nord dell'aeroporto in cui, come risulta evidente dalla Figura 2, la minima radar è di 7000 FT, a causa di numerosi rilievi - di altezza variabile tra 3380 FT e 5800 FT - presenti nell'area.

A seguito della "sollecitazione" del Comandante, il CTA autorizza allora l'a/m a virare a sinistra per prua 270° e poi chiede conferma della posizione dell'a/m; il Comandante risponde che si trovano 15 NM a Nord dell'NDB "PRI" (situato 8.6 NM a Nord dell'aeroporto di Pristina, coubicato con l'Outer Marker dell'ILS), poi il CTA autorizza l'a/m a virare nuovamente a sinistra per prua 180° e si scusa per il ritardo procurato ("... apologies for the delay, sir").

Alle 11:14:33 LT a bordo dell'a/m suona un allarme acustico (Continuous Repetitive Chime, CRC) e si accendono diversi allarmi visivi - a causa della mancata estrazione del carrello in concomitanza con la posizione retratta dei flaps e con la posizione in idle di almeno una delle 2 manette (LDG GEAR NOT DOWN) - infatti, subito dopo, il Primo Ufficiale fa notare al Comandante che il radioaltimetro indica un'altezza di 240 FT (!); 2 secondi più tardi l'ATR 42-300 della SiFly si schianta sul fianco di una collina (situata 25 NM a Nord dell'aeroporto di Pristina) ad una quota di 4650 FT, a soli 15 metri dalla sommità (vedi Figura 3).

Nell'impatto l'a/m si distrugge e tutte le 24 persone a bordo muoiono sul colpo.

Le ricerche dei rottami vengono ostacolate dalle condizioni avverse del tempo e dal fatto che l'Emergency Locator Transmitter (ELT) a bordo dell'a/m non ha mai inviato alcun segnale, infatti il luogo dell'incidente viene identificato solo alle 21:41 LT da un elicottero militare.

 Figura 2

Figura 2 - Plottaggio del volo KSV3275

 

 Figura 3

Figura 3 - Il luogo dell'incidente

Un po' di storia

Nel Marzo del 1999, a seguito delle operazioni militari condotte dalla NATO in Kosovo, l'aeroporto di Pristina viene chiuso; nel Giugno del 1999, a seguito della risoluzione n. 1244, l'Organizzazione delle Nazioni Unite decide di affidare la gestione di tutte le attività civili del Kosovo all'UNMIK (United Nations Interim Mission in Kosovo), mantenendo al tempo stesso la presenza nell'area di una forza di pace internazionale denominata KFOR (Kosovo Force).

La KFOR stipula quindi un accordo tecnico-militare con la Repubblica Federale Iugoslava e con la Repubblica Serba, a seguito del quale lo spazio aereo del Kosovo viene controllato proprio dalla KFOR; inoltre, a seguito degli accordi di Helsinki del 18 Giugno 1999, l'aeroporto di Pristina passa sotto la gestione dell'Esercito Russo, ma la KFOR e l'UNMIK, nell'intento di fornire al traffico aereo dei servizi ATS rispondenti agli standards "occidentali" (ICAO e NATO), danno mandato alla RAF di fornire tali servizi.

Il 25 Giugno 1999, pertanto, un distaccamento della RAF raggiunge l'aeroporto di Pristina, installando una torre di controllo provvisoria - dato che quella già presente era stata distrutta dai bombardamenti - ed il radar primario già citato; l'aeroporto viene riaperto al traffico militare ed ai voli civili autorizzati il 6 Luglio 1999 - con il primo volo commerciale effettuato il 15 Ottobre 1999 - arrivando a gestire, fino alla data dell'incidente, una media di 30 movimenti al giorno.

Lo spazio aereo del Kosovo, in quanto spazio aereo militare tattico, non è classificato in accordo alle norme ICAO, anche se è assimilabile alla classe "G", mentre il CTR di Pristina, che si estende da GND a 5000 FT, è classificato "D"; inoltre, per tutti i voli diretti a Pristina, viene creato un corridoio d'ingresso obbligatorio a FL 140 che parte dal punto XAXAN, mentre per tutto il traffico in partenza viene creato un altro corridoio obbligatorio a FL 130 fino al punto SARAX:

 Figura 4

Figura 4 - Lo spazio aereo del Kosovo

Sull'aeroporto di Pristina sono installati i seguenti aiuti alla navigazione:

  1. ILS "PRS" per pista 17, comprensivo di Outer Marker (OM) e Middle Marker (MM);

  2. NDB "PRI" ad alta potenza, con portata teorica di 100 NM;

  3. TACAN "TCW", non utilizzabile dagli aa/mm civili;

  4. radar mobile primario (PSR) in banda "S" della RAF, con portata di 60 NM.

Nel Luglio del 1999, un'unità radiomisure dell'Aeronautica Militare Spagnola effettua un controllo delle radioassistenze prima citate, rilevando che:

  1. l'ILS "PRS" è da considerarsi inutilizzabile, nonostante il localizzatore ed il glide path siano rispondenti agli standards ICAO, dato che i 2 markers (OM e MM) sono fuori uso;

  2. l'NDB "PRI" è da considerarsi pienamente operativo;

  3. il TACAN "TCW" è da considerarsi pienamente operativo;

  4. il radar primario è da considerarsi pienamente operativo.

Un secondo controllo radiomisure, condotto proprio dalla RAF nel Settembre del 1999, conferma i riscontri del controllo precedente, aggiungendo che, quando i 2 markers sono funzionanti, anche l'ILS "PRS" è da considerarsi pienamente operativo, nonostante questo apparato non sia dotato né di un sistema di alimentazione elettrica di riserva, né di un sistema di monitoraggio a distanza, al pari dell'NDB "PRI", l'altra radioassistenza principale installata nell'area.

I controlli radiomisure citati si riferiscono solo alla qualità dei segnali emessi dalle radioassistenze nei periodi in cui vengono alimentate al fine di effettuare i controlli stessi, ma non alla loro continuità ed affidabilità nel tempo, tanto che, a causa delle frequenti interruzioni di corrente elettrica e della scarsa manutenzione (dovute alla condizione post-bellica dell'area), l'ILS "PRS" funziona a tratti e l'NDB "PRI" non funziona mai (come confermato alla commissione d'inchiesta da alcuni equipaggi di volo che hanno operato nell'area), pertanto l'aeroporto di Pristina, come risulta dalla documentazione AIS dell'epoca emessa da Eurocontrol, dall'ONU e dalla KFOR, viene riaperto al traffico, dal 6 Luglio 1999, solo di giorno e solo ai voli VFR.

In relazione a questa importante restrizione, di fondamentale importanza anche per comprendere la dinamica dell'incidente e sconosciuta sia al Direttore Operativo della SiFly che all'equipaggio di volo dell'incidente (!), la commissione d'inchiesta ha accertato che tutti i voli civili diretti all'aeroporto di Pristina operavano con FPL IFR, nonostante le radioassistenze installate non consentissero di effettuare nessuna procedura strumentale di avvicinamento in sicurezza; inoltre, non essendo stato pubblicato alcun documento AIS ufficiale che imponesse la cancellazione del FPL IFR per atterrare poi in VFR, era diventata ormai prassi consolidata e generalizzata - ma al tempo stesso errata e fuorviante - lasciare attivo il FPL IFR fino ad atterraggio avvenuto (!).

Informazioni aeronautiche

Come riportato nel paragrafo precedente, l'aeroporto di Pristina e lo spazio aereo circostante si trovano, al momento dell'incidente e nei 5 mesi precedenti, sotto una giurisdizione temporanea mista militare/civile, con sovrapposizioni di competenze tra diverse autorità aeronautiche, anch'esse sia militari che civili; nella fattispecie, infatti, la documentazione AIS ufficiale pertinente al volo KSV3275 era costituita da:

  1. NOTAMs emessi dalla Repubblica Federale Iugoslava - rilanciati in Italia dall'ENAV - ormai non più validi ed attendibili, visto il passaggio di autorità, relativamente al Kosovo, avvenuto proprio dalla Repubblica Federale Iugoslava all'ONU;

  2. AIMs (Air traffic flow management Information Message) emessi da Eurocontrol - indirizzati ai soli operatori abbonati - redatti ed aggiornati sulla base delle informazioni provenienti dal Comando Generale della NATO, contenenti informazioni dettagliate sulle limitazioni e sulle condizioni operative dell'aeroporto di Pristina, nonché sulle condizioni operative di tutte le radio-radar-assistenze installate nell'area;

  3. SPINS (Special Instructions) emesse dal RAMCC (Regional Air Movement Control Centre) militare di Vicenza - dirette a tutti gli Aircraft Operators non militari operanti nei cieli del Kosovo - contenenti i requisiti obbligatori per operare nell'area, tra i quali la conoscenza da parte degli equipaggi di volo di tutte le procedure operative e l'avvertenza della necessità di un aggiornamento costante delle informazioni AIS pertinenti da parte degli Aircraft Operators (mediante NOTAMs ed AIMs), data la dinamicità delle condizioni operative dell'area;

  4. SPINS emesse dall'UNACC (United Nations Air Co-ordination Cell) di Ginevra, contenenti, tra l'altro, informazioni relative alle condizioni operative dell'aeroporto di Pristina, dettagli sulle operazioni di volo e, soprattutto, la notifica ufficiale che i NOTAMs emessi dalla Repubblica Federale Iugoslava non sono più validi;

  5. NOTAMs emessi dalla KFOR - indirizzati esclusivamente alle unità KFOR e NATO - contenenti, tra l'altro, informazioni dettagliate sul servizio ATC fornito dalla RAF, sulle limitazioni tecniche dell'apparato radar utilizzato e sullo stato operativo delle radioassistenze dell'aeroporto di Pristina.

A causa delle diverse modalità di distribuzione di tali pubblicazioni e delle procedure operative interne alla SiFly, i piloti del volo KSV3275 sono in possesso solo dei NOTAMs emessi dalla Repubblica Federale Iugoslava, gli unici ad essere non più validi!

Prima della partenza, però, i piloti sono in possesso anche di altra documentazione AIS non ufficiale pertinente al volo in questione:

  1. le specifiche operative redatte dalla SiFly - in data 10 Ottobre 1999 - proprio in relazione al collegamento Ciampino-Pristina, date le particolari condizioni operative ed ambientali, contenute nel seguente documento (estratto dal rapporto d'inchiesta): ksv3275.pdf (40 KB), nelle quali il fatto che l'aeroporto di Pristina sia aperto al traffico solo di giorno e solo ai voli VFR non è menzionato;

  2. diverse cartine Jeppesen relative alle procedure strumentali di avvicinamento dell'aeroporto di Pristina, recanti l'indicazione di "procedure temporanee" (quindi effettuabili), ma recanti anche un riferimento ad alcuni NOTAMs che sospendevano proprio tali procedure.

In definitiva, la commissione d'inchiesta ha concluso che le informazioni aeronautiche ufficiali pertinenti al volo dell'incidente provenivano da ben 5 fonti diverse ed in alcuni casi erano ambigue e contraddittorie, la cui distribuzione, inoltre, non era effettuata in accordo a quanto previsto dall'Annesso 15 dell'ICAO, tanto che alcune informazioni essenziali, quali l'apertura dell'aeroporto di Pristina solo di giorno e solo ai voli VFR o la carta delle minime di vettoramento radar, non erano reperibili dagli Aircraft Operators civili - come la compagnia aerea dell'incidente - attraverso i normali canali d'informazione utilizzati.

I servizi ATC forniti dalla RAF

Il distaccamento ATC della RAF di Pristina è composto da: 1 CTA Senior Controller (con funzioni di capo distaccamento), 5 CTA (tutti pluriabilitati) e 2 Assistenti al Traffico Aereo (ATA); le posizioni operative previste sono:

  • in TWR, 1 CTA ed 1 ATA;

  • in sala radar, 1 CTA addetto all'APP (con giurisdizione sul CTR di Pristina e spazi aerei limitrofi) ed 1 CTA addetto a compiere avvicinamenti finali con il radar di sorveglianza (SRA).

Tali posizioni operative e, soprattutto, tutti i servizi ATC forniti sono contemplati nella normativa RAF JSP (Joint Services Publication) 318A, che prevede servizi diversi da quelli riportati nel Doc 4444 e forniti al traffico GAT, come è il volo dell'incidente ed a cui i piloti della SiFly, volando principalmente in Italia, sono abituati.

Nella fattispecie, l'APP di Pristina si avvale di un radar mobile primario (PSR), quindi senza alcuna indicazione SSR e alcun riporto di quota degli aa/mm, con diversi "buchi" di copertura, dando luogo alla fornitura di un servizio radar limitato, come riportato nel NOTAM KFOR n. 221 del 15-10-1999; in base ad un Ordine di Servizio locale, infatti, l'APP di Pristina fornisce a tutti gli aa/mm che riportano di volare in condizioni VMC, come quello dell'incidente, il cosiddetto Radar Information Service (RIS), le cui modalità, fondamentali per capire la dinamica dell'incidente, sono di seguito riportate integralmente:

RIS is an air traffic radar service in which the controller will inform the pilot of the bearing, distance and, if known, the level of the conflicting traffic. No avoiding action will be offered. The pilot is wholly responsible for maintaining separation from other aircraft whether or not the controller has passed traffic information.

Under RIS the following conditions apply:

  1. The service may be requested under any flight rules or meteorological conditions.

  2. The controller will only update details of conflicting traffic, after the initial warning, at the pilot's request or if the controller considers that the conflicting traffic continues to constitute a definite hazard.

  3. The controller may provide radar vectors for the purpose of tactical planning or at the request of the pilot. However, vectors will not be provided to maintain separation from other aircraft, which remains the responsibility of the pilot. There is no requirement for a pilot to accept vectors.

  4. The pilot must advise the controller before changing level, level band or route.

  5. RIS may be offered when the provision of a RAS (Radar Advisory Service) is impracticable.

  6. Requests for a RIS to be changed to a RAS will be accepted subject to the controller's workload; prescribed separation will be applied as soon as practicable. If a RAS cannot be provided, the controller will continue to offer a RIS.

  7. For manoeuvring flights which involve frequent changes of heading or flight level, RIS may be requested by the pilot or offered by the controller. Information on conflicting traffic will be passed with reference to cardinal points. The pilot must indicate the level band within which he wishes to operate and is responsible for selecting the manoeuvring area but may request the controller's assistance in finding a suitable location. The controller may suggest repositioning on his own initiative but the pilot is not bound to comply.

  8. The pilot remains responsible for terrain clearance. ATSU's providing a RIS will set a level or levels below which vectors will not be provided, except when specified otherwise by the regulatory authority.

La normativa JSP 318A prevede inoltre l'obbligo per l'equipaggio di volo di comunicare all'ATC ogni variazione delle condizioni di volo, dato che al loro variare cambia anche il servizio radar fornito dall'ATC al pilota tra quelli disponibili (Radar Control, Radar Advisory Service e Radar Information Service), una procedura che non trova analogie nel Doc 4444 e assai anomala per un normale volo GAT IFR, quale era quello dell'incidente, ponendosi al di fuori del normale modus operandi dei piloti del volo KSV3275.

Dopo la lettura di tali modalità (con particolare riguardo al punto h) è abbastanza facile capire cosa sia accaduto a bordo dell'ATR 42-300 della SiFly durante l'avvicinamento a Pristina: i piloti, non essendo a conoscenza delle particolari modalità dei servizi ATC forniti dalla RAF e delle particolari condizioni operative dello spazio aereo del Kosovo e dell'aeroporto di Pristina, complici anche la routine, la stanchezza accumulata ed il malfunzionamento del GPWS, ritengono di essere vettorati "normalmente" (ovvero in accordo al Doc 4444) dal CTA della RAF e, pertanto, non prestano attenzione alle condizioni di volo ed alla loro quota in relazione alla MSA - dato che durante un vettoramento "normale" è proprio il CTA ad essere responsabile della separazione dell'a/m dal terreno - seguendo ciecamente le istruzioni del CTA fino al momento dell'impatto con il suolo.

Il CTA coinvolto nell'incidente ha 40 anni, è un sottufficiale in servizio nella RAF dal 1982 come ATA e dal 1990 come CTA; viene abilitato come CTA RADAR/APP a Pristina il 1° Novembre 1999 - dopo solo 5 ore di addestramento (!) - e gli aeroporti nei quali ha lavorato in precedenza (Marham, Wainfleet e Cranwell) sono tutti ubicati in zone pianeggianti e chiusi al traffico civile, quindi significativamente diversi rispetto all'aeroporto di Pristina; inoltre, la commissione d'inchiesta fa notare che, nonostante le richieste in tal senso, non è riuscita ad ascoltare il CTA coinvolto nell'incidente.

La commissione d'inchiesta ha però avuto modo di ascoltare altri CTA della RAF in servizio presso l'aeroporto di Pristina ed ha appurato che questi - nonostante fossero a conoscenza dell'apertura dell'aeroporto ai soli voli VFR, dell'inefficienza dell'NDB "PRI" e delle zone d'ombra del radar - dopo i risultati del controllo radiomisure effettuato nel Luglio del 1999, decidono di vettorare tutti gli aa/mm in arrivo, dal punto XAXAN fino ad intercettare l'ILS.

Le apparecchiature della RAF, infine, non erano in grado né di registrare le comunicazioni T/B/T, la cui trascrizione è stata resa possibile solo grazie all'analisi del CVR dell'a/m dell'incidente, né di registrare i tracciati radar, che sono stati ottenuti dai dati radar registrati da un velivolo militare AWACS francese in servizio nei cieli del Kosovo durante lo svolgersi dell'incidente.

A puro titolo di cronaca vorrei far notare che, a seguito di questo incidente, la responsabilità della fornitura di tutti i servizi ATS sull'aeroporto di Pristina è passata in blocco dalla RAF all'Aeronautica Militare Italiana, che fornisce al traffico GAT i servizi ATS in accordo alla normativa ICAO.

La compagnia aerea

La compagnia aerea SiFly riceve dall'ENAC il primo disciplinare per operare il 10 Agosto 1999 (circa 3 mesi prima dell'incidente), con validità di 1 anno; la compagnia ha sede a Palermo, con base tecnico-operativa presso l'aeroporto di Ancona/Falconara (LIPY). Al momento dell'avvio delle operazioni di volo, la flotta della SiFly è composta da un solo ATR 42-300 (quello coinvolto nell'incidente), che viene poi affiancato da un altro ATR 42-300 il 27 Ottobre 1999.

Al momento dell'incidente, l'organico della compagnia è composto da 24 dipendenti e l'organico del personale navigante è costituito da:

  • 4 Comandanti (2 dei quali qualificati anche come istruttori ed ispettori di volo);

  • 4 Primi Ufficiali;

  • 3 assistenti di volo.

In origine il collegamento charter tra Roma/Ciampino e Pristina, per conto del WFP dell'ONU, viene effettuato a partire dal 16 Luglio 1999 dalla compagnia aerea sudafricana Balmoral Central Contracts con propri aerei ed equipaggi, ma dal 19 Ottobre 1999 tale compagnia decide di stipulare un contratto di leasing, della validità di 30 giorni e rinnovabile di mese in mese, proprio con la SiFly, pochi giorni prima che questa inizi ad effettuare in proprio tali voli.

I contatti tra le 2 compagnie aeree, relativamente alle modalità operative del collegamento Ciampino-Pristina, si limitano ad un briefing - riguardante anche le radioassistenze, i servizi ATS e di handling forniti sull'aeroporto di Pristina - ed all'effettuazione del primo volo per Pristina della SiFly con a bordo il coordinatore tecnico della Balmoral, a seguito del quale nessuna delle 2 compagnie aeree solleva alcun rilievo; tra le 2 compagnie aeree, inoltre, non avviene alcun passaggio di documentazione tecnica e la compagnia Balmoral non consegna neanche copia delle SPINS di cui è in possesso alla SiFly, precludendo così al Direttore Operativo di quest'ultima, e quindi anche all'equipaggio di volo dell'incidente, la possibilità di venire a conoscenza delle numerose restrizioni al volo relative all'aeroporto di Pristina, prima fra tutte quella di poter operare solo in VFR.

Infatti lo stesso Direttore Operativo, protagonista proprio del primo volo operato dalla SiFly sopra citato, ha confermato alla commissione d'inchiesta l'impressione che il collegamento Ciampino-Pristina fosse un volo facile da effettuare, che l'ATC era efficiente e che credeva fornisse un servizio di vettoramento radar "standard", ed infine che la visibilità intorno all'aeroporto di Pristina era sempre piuttosto scarsa, ma che, fino al giorno dell'incidente, non si erano mai verificate, anche a detta degli altri piloti della compagnia, condizioni meteo con nubi così basse, come invece accaduto al volo dell'incidente, facendo chiaramente supporre che, se tali condizioni si fossero verificate prima, avrebbero potuto dare luogo ad incidenti analoghi a quello qui analizzato.

Al momento dell'incidente, il collegamento Ciampino-Pristina rappresenta l'impegno maggiore della SiFly (62% dei voli effettuati) ed anche la fonte di guadagno più redditizia, quindi di vitale importanza per la sopravvivenza economica della compagnia stessa.

A tale proposito la commissione d'inchiesta non può non rilevare la totale assenza di controllo e supervisione della SiFly da parte dell'autorità competente (nella fattispecie l'Ente Nazionale per l'Aviazione Civile, ENAC), anche in considerazione della grande espansione delle attività di volo della compagnia, della sua debolezza finanziaria, della precarietà dei contratti stipulati e, soprattutto, del basso rapporto aeromobili/piloti che dava luogo al frequente raggiungimento, da parte degli equipaggi di volo, dei limiti orari di servizio previsti dalla normativa italiana.

La commissione d'inchiesta, infine, ha contattato tutti gli altri Aircraft Operators civili che operavano sull'aeroporto di Pristina fino al momento dell'incidente, rilevando che erano tutti a conoscenza delle SPINS, ma riscontrando anche numerose difformità nelle modalità di pianificazione ed esecuzione dei voli, rendendo così possibile il verificarsi di incidenti simili a quello occorso all'ATR 42-300 della SiFly.

L'equipaggio di volo

Il Comandante è italiano, età 59 anni, con 18000 ore di volo, di cui 5000 sull'ATR 42 ed ha già effettuato 18 volte la tratta per Pristina, 13 delle quali proprio insieme al Primo Ufficiale dell'incidente; il Comandante, inoltre, è un ex pilota militare, nonché istruttore ed ispettore di volo e, data l'età, dovrà obbligatoriamente cessare l'attività di pilota di linea al compimento dei 60 anni, come previsto dalla normativa italiana vigente in materia.

Il Primo Ufficiale è anch'egli italiano ed ex pilota militare, età 49 anni, con 5000 ore di volo, di cui 1500 sull'ATR 42 ed ha già effettuato 14 volte la tratta per Pristina.

L'equipaggio di volo, quindi, risulta regolarmente qualificato ed abilitato ad operare in accordo alla normativa vigente.

Sia il Comandante che il Primo Ufficiale hanno volato frequentemente nei 5 giorni precedenti l'incidente, effettuando, rispettivamente, ben 18 voli (32 h di volo in tutto) e 14 voli (27 h 30 min di volo in tutto); a tale proposito la commissione d'inchiesta ritiene che l'equipaggio di volo - in particolare il Comandante, visto anche il periodo di servizio di 14 ore effettuato il giorno prima dell'incidente - avesse accumulato un alto carico di stress e di fatica operazionale.

Relativamente all'equipaggio di volo, la commissione d'inchiesta ha concluso che:

  • i piloti non erano pienamente a conoscenza di tutte le procedure, le disposizioni operative e le informazioni aeronautiche pertinenti al volo da effettuare;

  • la pianificazione del volo per Pristina è stata veloce ed incompleta;

  • il lavoro di squadra (teamwork) ed i controlli incrociati tra i piloti sono stati inesistenti;

  • la condotta dell'avvicinamento ha evidenziato un eccessivo affidamento nel servizio radar fornito da terra, inducendo erroneamente i piloti a ritenere, una volta sotto vettoramento, di non doversi più separare autonomamente dal terreno e quindi di non dover più rispettare le Minimum Safety Altitudes (MSA);

  • la condotta dell'avvicinamento ha evidenziato anche uno scarso rispetto delle procedure operative - dovuto anche al senso di routine generato dai numerosi voli per Pristina già effettuati - pianificando addirittura di effettuare un avvicinamento ILS no glide, ovvero una procedura di avvicinamento espressamente vietata dalla compagnia aerea nelle specifiche operative relative al volo in questione.

Ground Proximity Warning System (GPWS)

Una delle cause che hanno dato luogo all'incidente è stata la mancata attivazione del sistema GPWS che, se correttamente funzionante, avrebbe allertato l'equipaggio sull'altezza, ormai prossima al suolo, raggiunta dall'a/m durante gli ultimi secondi del suo volo.

Al momento della consegna alla SiFly, l'a/m dell'incidente era equipaggiato con un sistema GPWS AlliedSignal Mark II, avente come numero di matricola "9143"; dopo il volo di accettazione da parte della SiFly, però, avendo generato alcuni falsi allarmi, l'unità centrale del GPWS viene sostituita con un'altra, avente come numero di matricola "6697".

Nel Settembre 1999 la SiFly ordina una nuova unità centrale per GPWS (immatricolata come "10100" e recuperata poi tra i rottami dell'a/m dopo l'incidente), dato che quella installata dà costantemente luogo all'accensione della spia "GPWS FAULT" nel cockpit e ad alcuni falsi allarmi in volo; anche la nuova unità centrale però - installata il 13 Settembre 1999, senza che tale operazione venga riportata nel registro di bordo dell'a/m - non risolve il problema; a questo punto la Direzione Tecnica della SiFly, ritenendo che l'accensione della spia nel cockpit sia dovuta ad un'avaria del radioaltimetro, ordina l'8 Ottobre 1999 un nuovo radioaltimetro e successivamente un kit di aggiornamento dello stesso, in ottemperanza ad un Service Bulletin emesso dalla casa costruttrice già nell'Agosto del 1996, con l'intenzione di effettuare tali modifiche durante un controllo manutentivo di tipo "A" proprio tra il 12 ed il 13 Novembre - appena l'a/m sarebbe rientrato alla base tecnica di Falconara dopo il volo dell'incidente (!) - per non tenere troppo fermo a terra l'a/m durante un periodo di utilizzo così intenso.

Il modello di GPWS installato, inoltre, era stato oggetto di altri 2 Service Bulletins (emessi rispettivamente nel 1993 e nel 1998) e, anche se non obbligatori al pari di quello prima citato, nessuno di questi era stato applicato.

A seguito di alcune prove di laboratorio effettuate sui componenti del GPWS recuperati tra i rottami dell'aereo, la commissione d'inchiesta ha concluso che, considerata l'altezza dell'a/m durante gli ultimi 30 secondi di volo, il GPWS non ha funzionato o a causa di un'avaria interna o perché i piloti, infastiditi dai falsi allarmi generati abitualmente dal sistema, lo avevano disattivato, precludendosi così l'eventuale possibilità di rendersi conto della reale vicinanza del terreno e, quindi, di scongiurare l'incidente.

 

CONCLUSIONI

L'impatto con il terreno da parte del volo KSV3275 è stato causato:

  • da un inadeguato lavoro di squadra (teamwork), che ha portato ad uno scarso rispetto delle procedure e ad una diminuzione dell'attenzione durante il volo in un'area montuosa e con scarsa visibilità;

  • dal fatto che l'a/m è stato dimenticato sulla propria rotta da un controllore militare, non abituato ad operare nell'area montuosa circostante l'aeroporto ed a prevenire i rischi di collisione con il terreno, nell'ambito del particolare servizio radar che stava fornendo;

  • dalla situazione di criticità operativa in cui versava la compagnia aerea, data la recente costituzione e l'elevata necessità economica di effettuare i voli pattuiti nel contratto di leasing, favorendo così l'inosservanza delle procedure;

  • dall'apertura dell'aeroporto al traffico civile senza un'approfondita analisi delle condizioni operative e delle modalità di diffusione delle informazioni aeronautiche pertinenti.

Altri fattori che hanno contribuito al verificarsi dell'incidente sono stati:

  • la fatica operazionale dell'equipaggio di volo, che fa favorito la diminuzione dell'attenzione;

  • l'effettuazione del volo nonostante il GPWS fosse inutilizzabile o disattivato.

 

RACCOMANDAZIONI DI SICUREZZA

A seguito di questo incidente, la commissione d'inchiesta ha emesso le seguenti raccomandazioni di sicurezza:

  • Effettuare un'analisi delle condizioni operative dell'aeroporto di Pristina ed adeguarle alla normativa ICAO, sospendendo il traffico aereo civile sino a che tale adeguamento non sia stato completato. Particolare attenzione dovrà essere posta:

  1. all'affidabilità delle radioassistenze installate, sia in termini di continuità dell'alimentazione elettrica che di qualità del segnale;

  2. alle procedure di avvicinamento, di mancato avvicinamento e di partenza;

  3. alle procedure ATC ed alla relativa fraseologia utilizzata;

  4. alle informazioni aeronautiche pubblicate e distribuite agli equipaggi di volo.

A seguito di tale raccomandazione, l'aeroporto di Pristina è stato chiuso al traffico aereo civile (20-11-1999) e dalla settimana seguente è stato oggetto di un'ispezione da parte di un team di esperti dell'ICAO.

  • L'apertura al traffico aereo civile di un aeroporto, posto sotto la giurisdizione di uno Stato non contraente, sia d'ora in poi oggetto di un'attenta valutazione da parte dell'ICAO;

  • Le autorità aeronautiche civili italiane, unitamente a quelle di ogni altro Stato membro JAA (Joint Aviation Authorities) che versi in condizioni analoghe, si adoperino per adottare le normative JAR-OPS al più presto possibile;

  • Le autorità aeronautiche civili intensifichino la sorveglianza di quelle compagnie aeree di recente costituzione o nelle quali si sia verificato un significativo cambiamento nella struttura organizzativa o nel volume delle attività;

  • Le autorità competenti in materia di aeronavigabilità rendano obbligatoria ogni modifica volta a migliorare le prestazioni dei cosiddetti "dispositivi di scampo" (last resort equipments), come il GPWS;

  • Gli Aircraft Operators includano nella check-list pre-volo un controllo completo del GPWS e, nel caso in cui si verifichi un'avaria al GPWS, il decollo di un a/m adibito al trasporto pubblico sia soggetto alla formulazione ed all'esecuzione di procedure alternative conformi alle diverse situazioni operative;

  • L'ICAO riveda, in tempi brevi, gli standards relativi agli ELT, in modo da assicurarsi che operino correttamente a seguito di un incidente, indicando rapidamente la posizione dell'a/m; allo stesso tempo, intraprenda con urgenza uno studio relativo ad un sistema, complementare all'ELT o del tutto nuovo rispetto ad esso, che possa permettere un'identificazione rapida e precisa del luogo dell'incidente.

 

INSEGNAMENTI

Questo incidente rappresenta uno degli esempi più eclatanti di come numerose organizzazioni e persone, anche di diversa nazionalità, possano rappresentare ciascuno un anello di una lunghissima catena degli eventi che, quando va a saldarsi, dà immancabilmente luogo ad un sinistro, a volte anche di questa gravità.

Tra le cause di questo incidente si possono distinguere, in modo evidente, due tipologie di responsabilità: quelle dei cosiddetti "front-end operators" (piloti e controllori) e quelle dei rispettivi "management", quest'ultime sempre presenti in ogni incidente [1].

Sulle responsabilità dell'equipaggio di volo e del controllore i paragrafi precedenti mi sembra che siano più che esaustivi; entrambi, dando per scontato una (inesistente) conoscenza reciproca ed uniforme delle rispettive normative e "modus operandi", hanno operato in tutta tranquillità senza mai essere sfiorati dalla percezione del pericolo e delle numerose insidie che, al contrario, l'ambiente operativo dell'aeroporto di Pristina e dello spazio aereo circostante presentava, grazie alle sue regole particolari, ambigue, contraddittorie e soprattutto poco note, a causa dell'intreccio delle numerose competenze aeronautiche venutosi a creare data la situazione post-bellica dell'area.

Piloti e controllori, però, operano in un ambiente operativo (Environment) che qualcun altro ha creato intorno a loro, ovvero i rispettivi management e tutti i management di tutte le altre autorità competenti al contempo negli stessi luoghi.

In relazione al management della compagnia aerea, la commissione d'inchiesta fa notare che, sotto un'apparenza di serietà ed organizzazione (a giudicare dalla documentazione interna della SiFly), si nascondevano numerose deficienze operative, resesi evidenti dalla scarsa conoscenza dimostrata dai piloti coinvolti nell'incidente del Manuale Operativo e dal fatto che lo stesso Direttore Operativo, nonostante avesse messo a punto delle istruzioni interne valide e sicure per l'atterraggio a Pristina, stante quanto dichiarato alla commissione d'inchiesta, ha confermato che era prassi comune (anche per lui) scendere al di sotto della MSA al termine del tratto sottovento durante un vettoramento radar, violando le disposizioni da se stesso pubblicate.

Anche sulla "serietà ed organizzazione" del management del fornitore dei servizi ATC (RAF) non possono non sorgere forti perplessità: è sicuro abilitare al radar un CTA dopo solo 5 ore di addestramento, soprattutto se proviene da realtà operative del tutto diverse come in questo caso? E' sicuro far lavorare da solo un CTA davanti al radar, senza un collega coordinatore affianco che, seguendo l'evoluzione del traffico, può intervenire tempestivamente in caso il CTA in frequenza commetta qualche errore o dimenticanza (sempre possibile vista la fallibilità dell'uomo) come in questo caso?

A tale proposito, non posso non riportare la mia esperienza professionale, condivisa con tutti gli altri colleghi che lavorano negli aeroporti italiani nei quali ENAV S.p.A. fornisce, oltre al servizio di controllo d'aerodromo, anche il servizio di controllo radar di avvicinamento; come alcuni dei nostri lettori certamente sapranno, dal 1° Marzo 2003, a causa del cosiddetto "efficientamento", l'organico notturno previsto negli aeroporti sopra citati (Bologna, Genova, Napoli, Olbia, Palermo, Torino, Venezia) è composto da soli due (2) CTA, uno dei quali fornisce il servizio TWR e l'altro quello Radar/APP (senza alcuna limitazione!), dando luogo alle medesime condizioni operative ATC caratteristiche di questo ed altri incidenti (es. collisione in volo sul Lago di Costanza, avvenuta il 1° Luglio 2002 tra un Boeing 757 ed un Tupolev 154, rapporto d'inchiesta AX001-1/-2/02 [2.64 MB]) nei quali, davanti allo schermo radar, operava un solo CTA.

Nonostante le numerose proteste e segnalazioni del personale operativo e dei sindacati di categoria, anche indirizzate all'Autorità Giudiziaria, sulla grave ed evidente pericolosità di questa situazione, a tutt'oggi nulla è cambiato, rendendo evidente il fatto che in Italia la cultura della Sicurezza del Volo e della prevenzione degli incidenti sono ancora ben lontane dall'essere ampiamente diffuse e rappresentare un patrimonio comune del paese; speriamo che il buon senso e la ragione, alla fine, prevarranno e di non essere obbligati a tornare su questo argomento a causa dell'ennesima, annunciata, tragica "fatalità".

 

Liberamente tratto dal rapporto d'inchiesta F-FV991112A (2.61 MB), Bureau Enquêtes-Accidents (BEA).

 


[1] Eugenio VECCHIONE, Sicurezza del Volo, pagg. 21 e 22, IBN Editore.